みなし陽性を希望する場合

みなし陽性は、陽性となった保護者の同居する子(小児)が発症するなど、抗原定性検査による自己採取が出来ず、かつ、医療機関への受診も困難な場合のみ適応可能です。
可能な限り、自主検査を行っていただくか、発熱での予約をお取りになりご受診ください。

みなし陽性の診断をご希望される場合は、下記手順に沿って当院までお問い合わせください。

手順①

下記事項をメールでまとめて

ambeclinic.yoyaku@gmail.com

までお送りください。

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(※みなし陽性は、陽性となった保護者の同居する子(小児)が発症するなど、抗原定性検査による自己採取が出来ず、かつ、医療機関への受診も困難な場合のみ適応可能です。
可能な限り、自主検査を行っていただくか、発熱での予約をお取りになりご受診ください。)

・お名前(漢字):
・お名前の読み方:
・当院の診察券番号
・西暦の誕生日:
・性別:
・郵便番号:
・住所:
・連絡先(携帯電話番号):
・家族のだれがコロナ陽性ですか?:
・陽性の方はいつから罹患していますか?:
・陽性の方のお名前(漢字):
・陽性の方のお名前の読み方:
・陽性の方のHER-SYS番号:
・お薬をご希望される場合、何が欲しいか:
・ご本人の症状は何がありますか?:(〇度の発熱、咳など)
・上記の症状はいつからですか?:
・ワクチンの最終接種日はいつですか?(わかる範囲で):
・上記ワクチン接種は何回目の接種でしたか?:
・上記ワクチン接種の製造元はどこですか?:(ファイザー、モデルナなど)
・症状がある方ご本人に下記に当てはまるものがあれば、お答えください:

悪性腫瘍、慢性閉塞性肺疾患、慢性腎臓病、高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満(BMI30以上)、喫煙歴、臓器移植後の免疫不全、心臓病、脳血管障害、妊娠、65歳以上
※当てはまらないものを消してください。

【保険証(医療証があれば医療証も)の画像をメールに添付してお送りください。】

手順②

後ほど医院からお電話で診察を実施させていただきます。
メールでお送りしたご連絡先にお電話をおかけします。

なお、みなし陽性の診断には、電話診療の診察代が発生しますのでご了承ください。